DĖL LIETUVOS RESPUBLIKOS SVEIKATOS APSAUGOS MINISTRO 2006 M. GRUODŽIO 22 D. ĮSAKYMU NR. V-1113 PATVIRTINTO ASMENS SVEIKATOS PRIEŽIŪROS PASLAUGŲ APMOKĖJIMO TVARKOS APRAŠO 6 IR 10 PUNKTŲ ATITIKTIES LIETUVOS RESPUBLIKOS KONKURENCIJOS ĮSTATYMO 4 STRAIPSNIO REIKALAVIMAMS

Lietuvos Respublikos konkurencijos taryba (toliau – Konkurencijos taryba), susidedanti iš Konkurencijos tarybos pirmininko Rimanto Stanikūno, Konkurencijos tarybos narių: Sigito Cemnolonskio, Vytauto Kavaliausko, Jono Rasimavičiaus;

sekretoriaujant Zitai Balsienei;

dalyvaujant Konkurencijos tarybos administracijos valstybės tarnautojams: Laurai Petroškaitei, Medeinai Augustinavičienei, Giedrei Jarmalytei, Elonui Šatui;

proceso šalims: UAB „Baltic Orthoservice“ atstovui Gediminui Kostkevičiui; Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos (toliau – Sveikatos apsaugos ministerija) atstovams: Haroldui Baubinui, Nerijai Stasiulienei; Valstybinės ligonių kasos prie Sveikatos apsaugos ministerijos (toliau – Valstybinė ligonių kasa) atstovams: Viačeslavui Zaksui, Alfredui Taminskui, Gintarui Valdenui; Kauno teritorinės ligonių kasos atstovui Virgilijui Šiaudikiui;

viešame bylos nagrinėjimo posėdyje išnagrinėjo klausimą dėl Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2006 m. gruodžio 22 d. įsakymu Nr. V-1113 patvirtinto Asmens sveikatos priežiūros paslaugų apmokėjimo tvarkos aprašo 6 ir 10 punktų atitikties Lietuvos Respublikos konkurencijos įstatymo (toliau – Konkurencijos įstatymas) 4 straipsnio reikalavimams.

Konkurencijos taryba n u s t a t ė :

Konkurencijos taryboje 2007 m. vasario 5 d. buvo gautas UAB „Baltic Orthoservice“ (toliau – Pareiškėja) prašymas ištirti teritorinių ligonių kasų sprendimus, skirstant lėšas dėl ortopedo-traumatologo paslaugų apmokėjimo. Išnagrinėjusi Pareiškėjos prašymą bei teisės aktus, kuriais remdamosi teritorinės ligonių kasos priima sprendimus dėl Privalomojo sveikatos draudimo fondo (toliau – PSDF) lėšų skirstymo, Konkurencijos taryba 2007 m. gegužės 31 d. nutarimu Nr. 1S-62 pradėjo tyrimą dėl sveikatos apsaugos ministro 2006 m. gruodžio 22 d. įsakymu Nr. V-1113 patvirtinto Asmens sveikatos priežiūros paslaugų apmokėjimo tvarkos aprašo (toliau – Apmokėjimo tvarkos aprašas), kuriuo nustatoma asmens sveikatos priežiūros įstaigų paslaugų apmokėjimo tvarka, 10 punkto atitikties Konkurencijos įstatymo 4 straipsnio reikalavimams. Nagrinėjant ortopedo-traumatologo teikiamų specializuotų ambulatorinių asmens sveikatos priežiūros paslaugų apmokėjimo iš PSDF biudžeto tvarką, buvo nustatyta, kad vadovaujantis analogiškais principais yra apmokamos visos specializuotos ambulatorinės asmens sveikatos priežiūros paslaugos, bei kad galimai pažeidžiančius Konkurencijos įstatymo 4 straipsnio reikalavimus lėšų skirstymo kriterijus atskiroms asmens sveikatos priežiūros įstaigoms galėjo lemti Apmokėjimo tvarkos aprašo 6 punktas, kuris nustato, jog lėšos specializuotoms ambulatorinėms paslaugoms apmokėti iš PSDF biudžeto numatomos sutartyse, kurias sudaro asmens sveikatos priežiūros įstaigos, teikiančios specializuotas ambulatorines asmens sveikatos priežiūros paslaugas, su teritorinėmis ligonių kasomis. Atsižvelgusi į tai, Konkurencijos taryba 2007 m. spalio 18 d. nutarimu Nr. 1S-133 tyrimą papildė Apmokėjimo tvarkos aprašo 6 punkto atitikties Konkurencijos įstatymo 4 straipsnio reikalavimams vertinimu bei pratęsė tyrimo terminą.

Tyrimo metu buvo analizuojami teisės aktai, kuriais vadovaujantis yra skirstomos PSDF biudžeto lėšos už asmens sveikatos priežiūros įstaigų suteiktas specializuotas ambulatorines paslaugas. Dėl informacijos buvo susirašinėjama su Vilniaus ir Kauno teritorinėmis ligonių kasomis, Valstybine ligonių kasa, UAB „Baltic Orthoservice“. Tam, kad būtų įvertinti lėšų skirstymo atskiroms asmens sveikatos priežiūros įstaigoms principai, įtvirtinti Apmokėjimo tvarkos apraše, tyrimo metu buvo nagrinėjami Kauno teritorinės ligonių kasos pateikti duomenys apie iš PSDF biudžeto lėšų apmokėtas atskirų asmens sveikatos priežiūros įstaigų suteiktas atskiras specializuotas ambulatorines paslaugas pagal šių įstaigų sudarytas sutartis su teritorinėmis ligonių kasomis.

Tyrimo metu nustatyta, kad pagal sveikatos apsaugos ministro 2007 m. birželio 22 d. įsakymu Nr. V-528 patvirtintų Ambulatorinių specializuotų asmens sveikatos priežiūros paslaugų teikimo reikalavimų 1 ir 2 punktus specializuotos ambulatorinės asmens sveikatos priežiūros paslaugos – tai paslaugos, suteiktos pagal gydytojo specialisto profesinę kvalifikaciją. Tokios paslaugos teikiamos asmens sveikatos priežiūros įstaigose, turinčiose licenciją verstis asmens sveikatos priežiūros veikla ir teikti licencijoje nurodytas asmens sveikatos priežiūros paslaugas. Sveikatos apsaugos ministro 2007 m. gegužės 3 d. įsakymu Nr. V-332 patvirtintas Privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžeto lėšomis apmokamų specializuotų ambulatorinių asmens sveikatos priežiūros paslaugų ir bazinių kainų sąraše yra nurodytos visos specializuotos ambulatorinės asmens sveikatos priežiūros paslaugos, kurias teikia gydytojai specialistai, tokie kaip endokrinologai, genetikai, hematologai, kardiologai, nefrologai, neonatologai, reumatologai, oftalmologai, neurologai, onkologai, ortopedai-traumatologai, otorinolaringologai ir kt. (iš viso 118 gydytojų specialistų teikiamų antrinio lygio paslaugų rūšių, bei iš viso 108 gydytojų specialistų teikiamų tretinio lygio paslaugų rūšių).

Atsižvelgus į Lietuvos Respublikos sveikatos draudimo įstatymo (toliau – Sveikatos draudimo įstatymas) 9 straipsnio 6 dalį, 26 straipsnį bei į Lietuvos Respublikos sveikatos sistemos įstatymo 2 straipsnio 12 dalį, nustatyta, kad specializuotos ambulatorinės paslaugos yra vienos iš valstybės laiduojamų (nemokamų) asmens sveikatos priežiūros paslaugų, kurias turi teisę gauti apdraustieji privalomuoju sveikatos draudimu asmenys, ir apmokamos iš PSDF biudžeto lėšų pagal Sveikatos apsaugos ministerijos nustatytą tvarką sudarytas sutartis. Sveikatos apsaugos ministro 2006 m. gruodžio 22 d. įsakymu Nr. V-1113 „Dėl Asmens sveikatos priežiūros paslaugų apmokėjimo tvarkos aprašo patvirtinimo“ patvirtintas Apmokėjimo tvarkos aprašas ir reglamentuoja asmens sveikatos priežiūros įstaigose teikiamų asmens sveikatos priežiūros paslaugų, įskaitant ir specializuotų ambulatorinių paslaugų, apmokėjimo iš PSDF biudžeto tvarką.

Tyrimo metu nustatyta, kad asmens sveikatos priežiūros įstaigos, teikiančios specializuotas ambulatorines paslaugas, vadovaudamosios Apmokėjimo tvarkos aprašo 6 punktu, su teritorinėmis ligonių kasomis sudaro sutartis, kuriose numatomos konkrečios lėšos specializuotų ambulatorinių paslaugų, suteiktų apdraustiesiems privalomuoju sveikatos draudimu, teikimo išlaidoms apmokėti. Tokiose sutartyse numatomų skirti konkrečiai asmens sveikatos priežiūros įstaigai PSDF lėšų dydis nustatomas pagal teritorinės ligonių kasos vertinimą, kiek tokiai asmens sveikatos priežiūros įstaigai bus numatoma suteikti iš PSDF biudžeto lėšų apmokamų konkrečių specializuotų ambulatorinių paslaugų. Tokį vertinimą teritorinė ligonių kasa atlieka vadovaudamasi Apmokėjimo tvarkos aprašo 10 punkte įvardintais kriterijais. Šiame punkte nurodyta, kad numatomas suteikti paslaugų kiekis nustatomas pagal paskutinio ataskaitinio laikotarpio faktinį paslaugų kiekį, atsižvelgiant į jo kitimo tendencijas, suteiktų paslaugų kiekio ir asmens sveikatos priežiūros įstaigų aptarnaujamų pacientų kiekio santykį, į restruktūrizavimo planuose numatytas priemones, į būtinybę teikti daugiau šių paslaugų bei pacientų laukimo eiles. Vadovaujantis tokia tvarka sudarytos sutartys yra pagrindas asmens sveikatos priežiūros įstaigoms, teikiančioms specializuotas ambulatorines paslaugas, teikti savo pacientams, kurie yra apdrausti privalomuoju sveikatos draudimu, valstybės laiduojamą (nemokamą) asmens sveikatos priežiūrą – pacientui reikalingas specializuotas ambulatorines paslaugas.

Atsižvelgus į tai, kad minėto Apmokėjimo tvarkos aprašo 6 ir 10 punktai taikomi iš PSDF lėšų apmokant visų rūšių specializuotas ambulatorines paslaugų teikimo išlaidas, tyrimo metu buvo nagrinėjamas kelių skirtingų rūšių specializuotų ambulatorinių paslaugų teikimo išlaidų apmokėjimas, t. y. endokrinologo, kardiologo, oftalmologo, neurologo, otorinolaringologo ir ortopedo-traumatologo. Kadangi visos kitos specializuotos ambulatorinės paslaugos iš PSDF lėšų apmokamos vadovaujantis tokiais pačiais principais ir kriterijais, tyrimo metu padarytos išvados analogiškai taikytinos ir tyrimo metu atskirai nenagrinėtoms atskiroms specializuotų ambulatorinių paslaugų rūšims.

Siekiant įvertinti, ar Apmokėjimo tvarkos aprašo 6 ir 10 punktuose nustatyta specializuotų ambulatorinių paslaugų apmokėjimo iš PSDF biudžeto tvarka nesudaro skirtingų konkurencijos sąlygų tokias paslaugas teikiančioms asmens sveikatos priežiūros įstaigoms, remiantis teritorinių ligonių kasų pateiktais duomenimis buvo nagrinėjamas šių punktų taikymas sudarant sutartis su asmens sveikatos priežiūros įstaigomis dėl įvairių specializuotų ambulatorinių paslaugų apmokėjimo iš PSDF lėšų.

Vertinant specializuotų ambulatorinių paslaugų teikimą atskirų asmens sveikatos priežiūros įstaigų mastu (lyginant, kiek konkreti asmens sveikatos priežiūros įstaiga jų suteikė 2006 m., kiek atitinkamų paslaugų teikimo išlaidų buvo numatyta apmokėti iš PSDF biudžeto lėšų 2006 m. ir koks kiekis paslaugų, kurių teikimas apmokamas iš PSDF biudžeto lėšų, numatytas asmens sveikatos priežiūros įstaigos ir teritorinės ligonių kasos sudarytoje sutartyje 2007 m.), nustatyta, kad teritorinė ligonių kasa 2007 m. atskiroms asmens sveikatos priežiūros įstaigoms PSDF lėšas skirstė nepriklausomai nuo paskutinį ataskaitinį laikotarpį faktiškai suteiktų paslaugų kiekio. Kai kurioms įstaigoms 2007 m. numatytas suteikti paslaugų, apmokamų iš PSDF biudžeto lėšų, skaičius, lyginant su 2006 m. faktiškai suteiktų paslaugų skaičiumi, buvo padidintas beveik 2 kartus, kai kurioms – beveik tiek pat sumažintas. Taigi, nustatyta, kad 2007 m. sutartyse nustatytame paslaugų kiekyje neatsispindi 2006 m. sutartyse numatytų ir tais pačiais metais faktiškai suteiktų paslaugų kiekio skirtumas, kuris realiai gali rodyti asmens sveikatos priežiūros įstaigos pajėgumus.

Kadangi nustatydamos iš PSDF biudžeto lėšų apmokamų specializuotų ambulatorinių paslaugų skaičių teritorinės ligonių kasos atsižvelgia ir į pacientų laukimo eiles, tyrimo metu buvo nagrinėtos ir atskirose sveikatos priežiūros įstaigose susidarančios pacientų laukimo eilės. Nustatyta, kad informacija apie susidarančias eiles kiekvienoje asmens sveikatos priežiūros įstaigoje specializuotoms ambulatorinėms paslaugoms gauti yra viešai prieinama pacientams ligonių kasų interneto tinklalapiuose. Taigi, pacientai gali pasirinkti asmens sveikatos priežiūros įstaigą, galinčią kuo greičiau jiems suteikti reikiamas paslaugas. Teritorinių ligonių kasų pateikta informacija parodė, kad iš esmės visose asmens sveikatos priežiūros įstaigose (pavyzdžiui, ortopedo-traumatologo paslaugas teikiančiose įstaigose) paslaugų prieinamumas yra geras.

Tyrimo metu taip pat nustatyta, kad teritorinės ligonių kasos, vertindamos restruktūrizavimo planuose numatytas taikyti priemones, atsižvelgia į visus šiuose planuose numatytus kriterijus, kurie gali turėti įtakos numatomam suteikti atitinkamų specializuotų ambulatorinių paslaugų kiekiui, pavyzdžiui, jei asmens sveikatos priežiūros įstaigoje numatoma mažinti stacionarių paslaugų teikimą, tai didinama PSDF lėšų suma specializuotoms ambulatorinėms paslaugoms teikti.

Apibendrinus tyrimo metu surinktus duomenis ir informaciją, padaryta išvada, kad Apmokėjimo tvarkos aprašo 10 punkte numatyti kriterijai, kuriuos privalo taikyti teritorinės ligonių kasos, neatspindi asmens sveikatos priežiūros įstaigų, teikiančių specializuotas ambulatorines paslaugas, realių veiklos rezultatų. Taigi, Apmokėjimo tvarkos aprašo 6 ir 10 punkto nuostatos, nustatančios išankstinį PSDF lėšų, skirtų apmokėti už suteiktas specializuotas ambulatorines paslaugas, skirstymą vadovaujantis kriterijais, kurie neatspindi asmens sveikatos priežiūros įstaigų veiklos rodiklių, sudaro nevienodas konkurencijos sąlygas asmens sveikatos priežiūros įstaigoms ir pažeidžia Konkurencijos įstatymo 4 straipsnio reikalavimus.

Tyrimo metu nustatytos aplinkybės ir padarytos išvados buvo išdėstytos Konkurencijos tarybos Paslaugų skyriaus 2008 m. sausio 10 d. Pranešime apie atliktą tyrimą dėl Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2006 m. gruodžio 22 d. įsakymu Nr. V-1113 patvirtinto Asmens sveikatos priežiūros paslaugų apmokėjimo tvarkos aprašo 6 ir 10 punktų atitikties Lietuvos Respublikos konkurencijos įstatymo 4 straipsnio reikalavimams (toliau – Pranešimas apie atliktą tyrimą). Dėl šiame pranešime išdėstytų išvadų Sveikatos apsaugos ministerija pateikė savo nuomonę 2008 m. sausio 30 d. rašte Nr. 10-603 ir išdėstė Konkurencijos tarybos viešo bylos nagrinėjimo posėdžio metu. Sveikatos apsaugos ministerija nesutiko su tyrimo metu padarytomis išvadomis ir nurodė, kad išankstinis lėšų nurodymas sudaromose asmens sveikatos priežiūros įstaigų ir teritorinių ligonių kasų sutartyse yra būtinas, nes Sveikatos draudimo įstatymas draudžia teritorinėms ligonių kasoms apmokėti daugiau paslaugų, nei yra tam skirta PSDF lėšų. Be to, nurodė, kad, skirstant lėšas atskiroms asmens sveikatos priežiūros įstaigoms, atsižvelgiama į konkrečios teritorinės ligonių kasos veiklos teritorijoje veikiančių visų asmens sveikatos priežiūros įstaigų bendrai suteiktų specializuotų ambulatorinių paslaugų skaičių, o ne konkrečios asmens sveikatos priežiūros įstaigos suteiktų paslaugų skaičių. Taip pat teritorinės ligonių kasos atsižvelgia ir į asmens sveikatos priežiūros įstaigų teikiamų asmens sveikatos priežiūros paslaugų spektrą, t. y. į įstaigos teikiamų paslaugų kompleksiškumą. Taigi, Apmokėjimo tvarkos aprašo 6 ir 10 punktų nuostatos nesudaro asmens sveikatos priežiūros įstaigoms skirtingų konkurencijos sąlygų ir nepažeidžia Konkurencijos įstatymo reikalavimų. Pareiškėja UAB „Baltic Orthoservice“ iš esmės sutiko su Pranešime apie atliktą tyrimą padarytomis išvadomis, tą jis patvirtino Konkurencijos tarybos viešo bylos nagrinėjimo posėdžio metu.

Konkurencijos taryba k o n s t a t u o j a :

Konkurencijos įstatymo 4 straipsnis nustato pareigą valstybės valdymo ir savivaldos institucijoms užtikrinti sąžiningos konkurencijos laisvę ir nurodo, kad valstybės valdymo ir savivaldos institucijos, vykdydamos pavestus uždavinius, susijusius su ūkinės veiklos reguliavimu Lietuvos Respublikoje, privalo užtikrinti sąžiningos konkurencijos laisvę. Šio straipsnio 2 dalyje yra nurodyta, kad valstybės valdymo ir savivaldos institucijoms draudžiama priimti teisės aktus arba kitus sprendimus, kurie teikia privilegijas arba diskriminuoja atskirus ūkio subjektus ar jų grupes ir dėl kurių atsiranda ar gali atsirasti konkurencijos sąlygų skirtumų atitinkamoje rinkoje konkuruojantiems ūkio subjektams, išskyrus atvejus, kai skirtingų konkurencijos sąlygų neįmanoma išvengti vykdant Lietuvos Respublikos įstatymų reikalavimus. Taigi, vadovaujantis Konkurencijos įstatymo 4 straipsnio 2 dalimi, valstybės valdymo ir savivaldos institucijų teisės aktai ar kiti sprendimai vertinami kaip Konkurencijos įstatymo pažeidimas, kai nustatoma šių aplinkybių visuma: 1) institucijos teisės aktas ar sprendimas teikia privilegijas arba diskriminuoja atskirus ūkio subjektus ar jų grupes; 2) dėl tokio teisės akto ar sprendimo atsiranda ar gali atsirasti konkurencijos sąlygų skirtumų atitinkamoje rinkoje konkuruojantiems ūkio subjektams; 3) skirtingos konkurencijos sąlygos nėra sąlygotos Lietuvos Respublikos įstatymų reikalavimų vykdymu.

Siekiant nustatyti, ar tam tikri teisės aktai ar kiti sprendimai gali sudaryti skirtingas sąlygas konkuruojantiems ūkio subjektams, būtina nustatyti atitinkamą rinką, kurioje jie konkuruoja. Konkurencijos įstatymo 3 straipsnio 6 dalis nurodo, kad atitinkama prekės (paslaugos) rinka laikoma visuma prekių, kurios pirkėjų požiūriu yra tinkamas pakaitalas viena kitai pagal jų savybes, naudojimą ir kainas. Šiuo atveju yra nagrinėjamos specializuotos ambulatorinės paslaugos, kurios yra išvardintos aukščiau minėtame sveikatos apsaugos ministro 2007 m. gegužės 3 d. įsakymu Nr. V-332 patvirtintame sąraše. Atsižvelgus į tai, kad šias paslaugas teikia skirtingų sričių gydytojai specialistai (neurologai, kardiologai, ortopedai-traumatologai, oftalmologai ir kt.), kurių teikiamos paslaugos skiriasi pagal savo savybes, be to, jos yra teikiamos atsiradus specifiniams pacientų poreikiams, kiekviena iš atskirų specializuotų ambulatorinių paslaugų rūšių apibrėžiama kaip atskira paslaugos rinka. Konkurencijos įstatymo 3 straipsnio 7 dalyje nurodyta, kad geografinė rinka yra teritorija, kurioje visi ūkio subjektai susiduria su iš esmės panašiomis konkurencijos sąlygomis tam tikroje prekės (paslaugos) rinkoje ir kuri, atsižvelgiant į tai, gali būti atskiriama nuo greta esančių teritorijų. Kadangi visų rūšių specializuotas ambulatorines paslaugas teikia asmens sveikatos priežiūros įstaigos, kurios privalo vadovautis tokių įstaigų veiklą reguliuojančiais įstatymais bei kitais teisės aktais, galiojančiais visoje Lietuvos Respublikoje, be to, iš PSDF lėšų apmokamas paslaugas gali teikti Lietuvoje veikiančios asmens sveikatos priežiūros įstaigos, visų rūšių specializuotų ambulatorinių paslaugų teikimo geografinės rinkos apibrėžiamos kaip Lietuvos Respublikos teritorija.

Atsižvelgus į atitinkamų rinkų apibrėžimą – visų rūšių specializuotos ambulatorinės paslaugos, teikiamos Lietuvos Respublikoje, šiose rinkose konkuruojančiais ūkio subjektais laikytinos atitinkamos rūšies specializuotas ambulatorines paslaugas teikiančios asmens sveikatos priežiūros įstaigos.

Sveikatos apsaugos ministro 2006 m. gruodžio 22 d. įsakymu Nr. V-1113 patvirtintas Apmokėjimo tvarkos aprašas reglamentuoja asmens sveikatos priežiūros įstaigose teikiamų asmens sveikatos priežiūros paslaugų, įskaitant ir specializuotų ambulatorinių paslaugų, apmokėjimo tvarką, sudarant sutartis su teritorinėmis ligonių kasomis.

Pagal Apmokėjimo tvarkos aprašo 6 punktą sutartyje, kurią sudaro tam tikras konkrečias specializuotas ambulatorines paslaugas teikianti asmens sveikatos priežiūros įstaiga ir teritorinė ligonių kasa, kurios veiklos teritorijoje ši įstaiga yra, nurodoma konkreti lėšų suma, kuri bus apmokama iš PSDF lėšų. Tokios sutartys yra sudaromos metams, taigi, iš esmės yra nustatoma, kiek asmens sveikatos priežiūros įstaiga galės suteikti iš PSDF lėšų apmokamų paslaugų per ateinančius metus. Taigi, visiems metams į priekį yra paskirstomas konkrečių specializuotų ambulatorinių paslaugų teikimas tarp konkrečių asmens sveikatos priežiūros įstaigų, t. y. iš esmės sureguliuojama šių įstaigų veikla nustatant kiekvienos iš jų teikiamų paslaugų kiekį.

Tokia išankstinė skirtinų lėšų kiekvienai asmens sveikatos priežiūros įstaigai nustatymo sistema sudaro nevienodas veiklos galimybes atskiroms asmens sveikatos priežiūros įstaigoms, nes diskriminuoja jas keliais aspektais. Pirmiausia, yra diskriminuojamos tokios įstaigos, kurios ketina plėsti savo veiklą ir yra suplanavusios teikti daugiau atitinkamos rūšies specializuotų ambulatorinių paslaugų, lyginant su tomis įstaigomis, kurios to neketina daryti. Tokia išvada darytina dėl to, kad, esant iš anksto nustatytam iš PSDF skirtinų lėšų dydžiui, tos įstaigos, kurios per metus (kuriems šios lėšos yra numatytos) ketina keisti savo teikiamų paslaugų organizavimą, pavyzdžiui, didinti jose dirbančių ir teikiančių ambulatorines paslaugas gydytojų specialistų skaičių, realiai neturi garantijos, jog tokia plėtra pasiteisins dėl to, kad tokia įstaiga negalės suteikti daugiau specializuotų ambulatorinių paslaugų, apmokamų iš PSDF biudžeto lėšų, nes šių lėšų dydis yra iš anksto nustatytas ir neužtikrina galimybės suteikti daugiau nemokamų paslaugų savo pacientams.

Kita vertus, išankstinis konkrečių PSDF lėšų už specializuotų ambulatorinių paslaugų teikimą tam tikram laikotarpiui, šiuo atveju – vieneriems metams, nustatymas sutartyse su asmens sveikatos priežiūros įstaigomis iš esmės apsunkina galimybes naujiems atitinkamų paslaugų teikėjams patekti ir pradėti savo veiklą rinkoje per tuos metus, kuriuos galioja teritorinių ligonių kasų sutartys su jau seniau veikiančiomis įstaigomis. Kadangi PSDF biudžeto lėšos, skirtos specializuotoms ambulatorinėms paslaugoms, yra ribotos ir yra paskirstomos visiems metams į priekį, naujai pradėjusioms savo veiklą sveikatos priežiūros įstaigoms bet kuriuo atveju nėra garantijos, kad jos iš viso gaus lėšų iš PSDF biudžeto, taigi, ir negalės teikti tokių atitinkamų specializuotų ambulatorinių paslaugų, apmokamų iš PSDF lėšų. Taigi, yra diskriminuojami nauji atitinkamų specializuotų ambulatorinių paslaugų teikėjai lyginant su seniau savo veiklą vykdančiais ūkio subjektais – su teritorinėmis ligonių kasomis metines sutartis pasirašiusiomis asmens sveikatos priežiūros įstaigomis. Šios išvados nepaneigia ir tai, kad, kaip viešo bylos nagrinėjimo metu nurodė Sveikatos apsaugos ministerijos atstovas, praktikoje problemų nėra kilę, kai metų viduryje įsisteigusi nauja asmens sveikatos priežiūros įstaiga paprašo teritorinių ligonių kasų skirti lėšų iš PSDF už specializuotų ambulatorinių paslaugų teikimą, nes tokios įmonės yra mažos ir joms gali užtekti numatomų PSDF lėšų rezervų. Tokia tvarka negarantuoja lėšų iš PSDF visais atvejais, nes yra paremta sąlygomis – kokio dydžio naujai įsisteigusi asmens sveikatos priežiūros įstaiga yra, kiek lėšų ji paprašytų, ar yra rezerve pakankamai lėšų, ar kitomis sąlygomis, kurios nėra aiškiai nurodytos nei Apmokėjimo tvarkos apraše, nei kitame teisės akte.

Vertinant Apmokėjimo tvarkos aprašo 10 punktą, kuris nustato kriterijus, kuriais vadovaudamosios teritorinės ligonių kasos sutartyse dėl specializuotų ambulatorinių paslaugų apmokėjimo iš PSDF lėšų nustato lėšų sumas konkrečioms sveikatos priežiūros įstaigoms, taip pat būtina atsižvelgti į tai, ar šie kriterijai negali diskriminuoti atskirų įstaigų ar jų grupių. Šiame punkte nurodyta, kad konkrečioms asmens sveikatos priežiūros įstaigoms skirtina PSDF lėšų suma apskaičiuojama pagal tokiai įstaigai numatomą suteikti atitinkamų paslaugų kiekį, kuris nustatomas pagal paskutinio ataskaitinio laikotarpio faktinį paslaugų kiekį, atsižvelgiant į jo kitimo tendencijas, suteiktų paslaugų kiekio ir asmens sveikatos priežiūros įstaigų aptarnaujamų pacientų kiekio santykį, į restruktūrizavimo planuose numatytas priemones, į būtinybę teikti daugiau šių paslaugų bei į pacientų laukimo eiles.

Tyrimo metu buvo nagrinėjamas kiekvienas iš šių kriterijų ir vertinama kiekvieno iš jų galimybė būti objektyviai pritaikytam bet kokios asmens sveikatos priežiūros įstaigos, kuri nori pasirašyti sutartį su teritorine ligonių kasa, atžvilgiu. Atsižvelgus į tyrimo metu nustatytas aplinkybes, konstatuotina, kad šie Apmokėjimo tvarkos aprašo 10 punkte nurodyti kriterijai gali diskriminuoti vienas asmens sveikatos priežiūros įstaigas kitų atžvilgiu, negali būti objektyviai pritaikyti visų įstaigų atžvilgiu, nes jie yra pagrįsti ne jų realiais veiklos rezultatais, galimybėmis.

Aptariant vieną iš minėtų kriterijų – paskutinio ataskaitinio laikotarpio faktinį paslaugų skaičių, atsižvelgiant į jo kitimo tendencijas – pastebėtina, kad šis kriterijus nebuvo taikomas proporcingai atskirų asmens sveikatos priežiūros įstaigų atžvilgiu, ką patvirtina tyrimo metu atlikta kai kurių specializuotų ambulatorinių paslaugų teikimo atskirose įstaigose analizė. Tai rodo, kad kitiems metams (2007 m.) numatomas suteikti atitinkamų paslaugų skaičius buvo didinamas arba mažinamas nepriklausomai nei nuo faktiškai suteikto atskirai kiekvienos įstaigos paslaugų skaičiaus 2006 m., nei nuo jo kitimo tendencijų. Tokiu būdu nustatant skirtinų iš PSDF biudžeto lėšų dydį, diskriminuojamos įstaigos, kurios plečia savo veiklą, tų įstaigų, kurios savo veiklos neplečia ar net ją mažina, atžvilgiu, nes, kaip jau paaiškinta aukščiau, veiklos plėtra nebūtinai užtikrins galimybę realiai suteikti daugiau nemokamų paslaugų pacientams. Be to, šis kriterijus yra orientuotas į atskirų asmens sveikatos priežiūros įstaigų praeities veiklą, t. y. veiklą, susijusią su paskutinių praėjusių metų laikotarpiu. Taigi, nėra aiškus šio kriterijaus taikymas naujai pradėjusių veiklą asmens sveikatos priežiūros įstaigų atžvilgiu, kurios praėjusį ataskaitinį laikotarpį veiklos nevykdė. Dėl šios priežasties naujai pradėjusios teikti specializuotas ambulatorines paslaugas įstaigos yra diskriminuojamos jau tokią veiklą vykdančių įstaigų atžvilgiu, nes neturi garantijų, kad joms PSDF lėšos bus skirtos atsižvelgiant į tokius pačius kriterijus, kaip ir pastarosioms.

Analogiška išvada dėl vienų specializuotas ambulatorines paslaugas teikiančių įstaigų diskriminavimo kitų atžvilgiu darytina ir nagrinėjant suteiktų paslaugų kiekio ir asmens sveikatos priežiūros įstaigose aptarnaujamų pacientų kiekio santykio kriterijų, nes jis taip pat yra susijęs su ataskaitiniu laikotarpiu praeityje. Taigi, šis kriterijus negali būti pritaikytas naujai pradėjusių veiklą asmens sveikatos priežiūros įstaigų atžvilgiu, kas atima iš jų garantiją gauti iš PSDF biudžeto lėšų už specializuotų ambulatorinių paslaugų teikimą, t. y. jas diskriminuoja jau tokią veiklą vykdančių įstaigų atžvilgiu.

Pastebėtina, kad aukščiau aptartų kriterijų diskriminacinio pobūdžio nepaneigia ir Sveikatos apsaugos ministerijos atstovo viešo bylos nagrinėjimo posėdžio metu pateiktas paaiškinimas, kad pagal šiuos kriterijus yra vertinami ne konkrečios asmens sveikatos priežiūros įstaigos duomenys apie suteiktas specializuotas ambulatorines paslaugas, tačiau bendrai visų įstaigų, veikiančių atitinkamos teritorinės ligonių kasos veiklos teritorijoje, suteiktų paslaugų skaičius ir jo tendencijos, todėl naujai įsisteigusios įstaigos nėra diskriminuojamos seniau veikiančių įstaigų atžvilgiu. Vertinant šį paaiškinimą, atkreiptinas dėmesys į tai, kad teritorinės ligonių kasos sutartyje su konkrečia asmens sveikatos priežiūros įstaiga yra numatomos konkrečiai jai skirtinų lėšų iš PSDF dydis. Šis dydis turėtų atspindėti konkrečios asmens sveikatos priežiūros įstaigos poreikius bei galimybes teikti specializuotas ambulatorines paslaugas. Tačiau, kai nustatant, kiek lėšų skirti konkrečiai vienai įstaigai, yra remiamasi bendrais visų asmens sveikatos įstaigų duomenimis, tampa neįmanoma individualizuoti vienos konkrečios įstaigos veiklos rodiklių, kurie padėtų įvertinti jos galimybes teikti specializuotas ambulatorines paslaugas. Taigi, nagrinėjamų kriterijų diskriminacinis poveikis nepanaikinamas, o tik patvirtinama, kad jais vadovaujantis neįmanoma konkrečioms asmens sveikatos priežiūros įstaigoms PSDF lėšas skirstyti atsižvelgiant į jų individualią realią veiklą ir jos rezultatus.

Įvertinus kitus Apmokėjimo tvarkos aprašo 10 punkte įvardintus kriterijus (restruktūrizavimo planuose numatytas priemones, būtinybę teikti daugiau atitinkamų specialių ambulatorinių paslaugų ir pacientų laukimo eiles), bei atsižvelgus į tyrimo metu surinktus duomenis apie jų taikymą, darytina išvada, jog šie kriterijai taip pat gali diskriminuoti vienas asmens sveikatos priežiūros įstaigas kitų atžvilgiu, nes taip pat nėra pagrįsti konkrečios įstaigos veiklos realiomis galimybėmis ar rezultatais. Dėl šios priežasties, priklausomai nuo to, kokį turinį šiems kriterijams suteiks teritorinė ligonių kasa, vertinanti, kiek skirti PSDF lėšų konkrečiai asmens sveikatos priežiūros įstaigai, toks atitinkamas diskriminacinis poveikis gali pasireikšti kitų įstaigų atžvilgiu. Pavyzdžiui, asmens sveikatos priežiūros įstaigai numatant skirti daugiau lėšų už teikiamas ortopedo-traumatologo paslaugas dėl to, kad ši įstaiga taip pat teikia ir kitas asmens sveikatos priežiūros paslaugas, nebūtinai susijusias su specializuotomis ambulatorinėmis ortopedo-traumatologo paslaugomis, yra diskriminuojamos mažesnės asmens sveikatos priežiūros įstaigos, kurios specializuojasi ir teikia tik ortopedo-traumatologo ambulatorines paslaugas.

Apibendrinus išdėstytą, darytina išvada, jog Apmokėjimo tvarkos aprašo 10 punkte nustatyti kriterijai, kuriais vadovaudamosios teritorinės ligonių kasos nustato konkrečioms asmens sveikatos priežiūros įstaigoms PSDF lėšų už konkrečių specializuotų ambulatorinių paslaugų teikimą dydį, nėra paremti realiais atskiros įstaigos veiklos galimybėmis ir veiklos rezultatais, o tai lemia, kad šie kriterijai negali būti objektyviai pritaikomi visų asmens sveikatos priežiūros įstaigų atžvilgiu. Nesant objektyvių veiklos rezultatais pagrįstų kriterijų, bet koks lėšų skirstymas atskiroms asmens sveikatos priežiūros įstaigoms už jų teikiamas konkrečias asmens sveikatos priežiūros paslaugas neužtikrina tokių lėšų skirstymo skaidrumo, taigi, ir lemia, jog vienos įstaigos gali būti privilegijuojamos ar diskriminuojamos kitų įstaigų atžvilgiu, t. y. tiek atitinkamas specializuotas paslaugas teikiančios asmens sveikatos priežiūros įstaigos viena kitos atžvilgiu, tiek naujai savo veiklą pradėjusios ar ketinančios pradėti įstaigos jau seniau veikiančių atžvilgiu.

Pagrindinis nagrinėjamos specializuotų ambulatorinių paslaugų apmokėjimo iš PSDF lėšų tikslas – užtikrinti valstybės laiduojamą (nemokamą) asmens sveikatos priežiūrą, kaip tai nustatyta Sveikatos sistemos įstatyme. Tačiau, siekiant tokio tikslo, taip pat būtina užtikrinti vienodas konkurencijos sąlygas asmens sveikatos priežiūros įstaigoms teikti savo paslaugas, šiuo nagrinėjamu atveju – specializuotas ambulatorines paslaugas. Tinkamų ir neribojančių konkurenciją sąlygų sudarymas tokių įstaigų veiklai taip pat padeda užtikrinti ir tinkamą paslaugų teikimą pacientams, neapribojant jų pasirinkimo laisvės, kurios konkrečios asmens sveikatos priežiūros įstaigos teikiamomis specializuotomis ambulatorinėmis paslaugomis jie gali naudotis neprarasdami teisės į valstybės laiduojamą (nemokamą) asmens sveikatos priežiūrą. PSDF lėšų už specializuotų ambulatorinių paslaugų teikimą skyrimas asmens sveikatos priežiūros įstaigoms bei jų dydis laikytina viena iš šių įstaigų tarpusavio konkurenciją įtakojančių sąlygų – kuo daugiau tokių paslaugų teikimo išlaidų apmokama iš PSDF biudžeto lėšų, tuo daugiau asmens sveikatos priežiūros įstaigos gali suteikti savo siūlomų nemokamų paslaugų pacientams, taigi, ir tuo sėkmingiau vykdyti savo ūkinę veiklą, bei atvirkščiai – kuo mažiau PSDF lėšų, tuo sudėtingiau vykdyti ūkinę veiklą. Dėl šių priežasčių yra ypatingai svarbu PSDF lėšas atskiroms asmens sveikatos priežiūros įstaigoms skirstyti taip, kad nebūtų diskriminuojamos ar privilegijuojamos atskiros asmens sveikatos priežiūros įstaigos ir tokiu būdu joms nebūtų sudaromos skirtingos konkurencijos sąlygos ir taip ribojama konkurencija tarp jų. Tačiau Apmokėjimo tvarkos aprašo 6 ir 10 punktuose nustatyta specializuotų ambulatorinių paslaugų apmokėjimo iš PSDF biudžeto tvarka neužtikrina objektyvaus PSDF lėšų skirstymo būdo, tuo diskriminuodama ir privilegijuodama vienas sveikatos priežiūros įstaigas kitų atžvilgiu taip sudarydama joms nevienodas sąlygas teikti valstybės laiduojamas (nemokamas) paslaugas pacientams pagal realias savo galimybes, taigi, ir konkuruoti atitinkamose specializuotų ambulatorinių paslaugų teikimo rinkose.

Manytina, kad Sveikatos ministerija, nustatydama sutarčių sudarymo ir specializuotų ambulatorinių paslaugų apmokėjimo tvarką, turi sudaryti vienodas sąlygas visiems atitinkamų specializuotų ambulatorinių paslaugų teikėjams konkuruoti tarpusavyje atitinkamose rinkose, sudarant galimybę jiems teikti savo siūlomas iš PSDF apmokamas paslaugas pacientams ir už tai gauti atlyginimą. Tačiau Apmokėjimo tvarkos aprašo 6 ir 10 punktuose nustatyta tvarka neužtikrina tokių sąlygų, tuo ribodama specializuotų ambulatorinių paslaugų teikėjų galimybes konkuruoti.

Asmens sveikatos priežiūros įstaigų lėšos, gaunamos už iš PSDF apmokamų specializuotų ambulatorinių paslaugų teikimą, šioms įstaigoms užtikrina tam tikrą pajamų dalį, be to, jos gali pagrįstai tikėtis, jog pacientai, rinkdamiesi, kurios įstaigos paslaugomis pasinaudoti, rinksis tą, kurioje jiems galės būti suteikta nemokama paslauga. Taigi, šios įstaigos yra suinteresuotos gauti kuo daugiau lėšų iš PSDF už teikiamas paslaugas. Esant normalioms konkurencijos sąlygoms, siekdamos gauti kuo daugiau šių lėšų, įstaigos privalėtų konkuruoti tarpusavyje, kad galėtų kokybiškai aptarnauti kuo daugiau pacientų. Tačiau Apmokėjimo tvarkos aprašo 6 ir 10 punktuose nustatytas išankstinis tokioms įstaigoms skirtinų PSDF lėšų nustatymas metinėse sutartyse, remiantis neobjektyviais ir įstaigų veiklos rezultatų neatspindinčiais kriterijais, iš esmės fiksuoja atitinkamų paslaugų rinką laikotarpiui, kurį galioja šios sutartys. Tai lemia, kad specializuotas ambulatorines paslaugas teikiančios įstaigos nėra skatinamos gerinti savo teikiamų paslaugų kokybę, jų prieinamumą pacientams ar kitais konkurenciniais būdais plėtoti savo veiklą, nes jos iš esmės turi garantiją dėl tam tikros pajamų dalies, kurią suteikia PSDF lėšos ir pagrįstas tikėjimasis, jog pacientai rinksis tos asmens sveikatos priežiūros įstaigos paslaugas, kurioje jam už paslaugas nereikės mokėti.

Kita vertus, tos specializuotas ambulatorines paslaugas teikiančios įstaigos, kurios siekia gerinti savo teikiamų paslaugų kokybę ar kitaip gerinti savo veiklą, bet tuo pačiu nenori prarasti savo pacientų vien todėl, kad jų sutartyse su teritorinėmis ligonių kasomis nėra numatyta pakankamai lėšų iš PSDF biudžeto suteiktoms paslaugoms apmokėti, būtų priverstos tokias paslaugas teikti pacientams nemokamai, tačiau savo pajamų sąskaita, kas susilpnintų šių asmens sveikatos priežiūros įstaigų galimybes konkuruoti atitinkamoje rinkoje.

Taip pat pastebėtina, kad nagrinėjama specializuotų ambulatorinių paslaugų apmokėjimo iš PSDF biudžeto tvarka sudaro nepalankias konkurencijos sąlygas ir naujiems atitinkamų paslaugų teikėjams, kuriems yra sunkiau patekti į atitinkamas rinkas, nes jie neturi garantijos dėl tam tikros pajamų dalies iš PSDF biudžeto už suteiktas specializuotas ambulatorines paslaugas, kokią turi ilgiau atitinkamose rinkose veikiančios įstaigos.

Sveikatos draudimo įstatymo 26 straipsnyje nurodyta, kad apdraustųjų privalomu sveikatos draudimu asmenų sveikatos priežiūros išlaidos apmokamos iš PSDF lėšų vadovaujantis teritorinės ligonių kasos ir asmens sveikatos priežiūros įstaigos sutartimis, kurių sudarymo tvarką nustato Sveikatos apsaugos ministerija. Šio įstatymo 27 straipsnio 1 dalyje nustatyta, kad teritorinės ligonių kasos sutartyse numatytomis sąlygomis, neviršydamos patvirtinto PSDF biudžeto skirtų asignavimų, privalo apmokėti asmens sveikatos priežiūros įstaigų ir vaistinių, su kuriomis jos yra sudariusios sutartis, pateiktas sąskaitas. Šios įstatymo nuostatos nesuponuoja Sveikatos apsaugos ministerijai pareigos nustatyti tokią sutarčių sudarymo tvarką, kurioje būtų įtvirtintas išankstinis asmens sveikatos priežiūros įstaigoms skirtinų PSDF biudžeto lėšų dydžio už specializuotų ambulatorinių paslaugų teikimą nustatymas, remiantis neobjektyviais kriterijais, o tik nustato pagrindinį reikalavimą suteiktų paslaugų išlaidų apmokėjimui iš PSDF lėšų – būtinybę asmens sveikatos priežiūros įstaigai sudaryti sutartį su teritorine ligonių kasa. Kiti sveikatos priežiūrą reglamentuojantys įstatymai taip pat nenumato išankstinio PSDF lėšų paskirstymo konkrečioms įstaigoms vadovaujantis neobjektyviais kriterijais. Taigi, Sveikatos apsaugos ministerija, Apmokėjimo tvarkos apraše nustatydama PSDF lėšų skirstymo principus, privalėjo atsižvelgti į Konkurencijos įstatymo nuostatas, įpareigojančias užtikrinti sąžiningos konkurencijos laisvę.

Apibendrinus išdėstytą, konstatuotina, kad tokia apmokėjimo už suteiktas specializuotas ambulatorines paslaugas tvarka, kokia numatyta Apmokėjimo tvarkos aprašo 6 ir 10 punktuose, kai konkreti lėšų suma, skiriama konkrečiai asmens sveikatos priežiūros įstaigai už konkrečių specializuotų ambulatorinių paslaugų teikimą, yra iš anksto nurodoma su teritorine ligonių kasa sudaromoje sutartyje, t. y. dar iki realaus paslaugų pacientams suteikimo; o šių lėšų suma nustatoma pagal kriterijus, kurie nesudaro galimybės objektyviai įvertinti atskiros asmens sveikatos priežiūros įstaigos galimybių bei poreikio suteikti tam tikrą kiekį atitinkamų paslaugų, nesudaro vienodų konkurencijos sąlygų visoms asmens sveikatos priežiūros įstaigoms gauti objektyviais jų veiklos rezultatais pagrįsto lėšų dydžio iš PSDF biudžeto už specializuotų ambulatorinių paslaugų teikimą, sudaro skirtingas konkurencijos sąlygas atitinkamose specializuotų ambulatorinių paslaugų rinkose konkuruojantiems ūkio subjektams – asmens sveikatos priežiūros įstaigoms, ir pažeidžia Konkurencijos įstatymo 4 straipsnio reikalavimus.

Vadovaudamasi Lietuvos Respublikos konkurencijos įstatymo 4 straipsniu, 19 straipsnio 1 dalies 4 punktu,

Konkurencijos taryba nutaria:

1. Pripažinti, kad Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2006 m. gruodžio 22 d. įsakymu Nr. V-1113 patvirtinto Asmens sveikatos priežiūros paslaugų apmokėjimo tvarkos aprašo 6 ir 10 punktai ta apimtimi, kuria jie taikomi specializuotoms ambulatorinėms paslaugoms, prieštarauja Lietuvos Respublikos konkurencijos įstatymo 4 straipsnio reikalavimams.

2. Įpareigoti Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministeriją per 3 (tris) mėnesius nuo šio nutarimo rezoliucinės dalies paskelbimo leidinio „Valstybės žinios“ priede „Informaciniai pranešimai“ dienos pakeisti šio nutarimo rezoliucinės dalies 1 punkte nurodytas nuostatas taip, kad jos neprieštarautų Lietuvos Respublikos konkurencijos įstatymo 4 straipsnio reikalavimams.

3. Įpareigoti Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministeriją per 14 dienų nuo šio nutarimo rezoliucinės dalies 2 punkte nurodyto įpareigojimo įvykdymo informuoti apie tai Lietuvos Respublikos konkurencijos tarybą ir pateikti įvykdymą patvirtinančius įrodymus.

 

Nutarimas per 20 dienų nuo jo įteikimo dienos ar rezoliucinės dalies paskelbimo leidinio „Valstybės žinios“ priede „Informaciniai pranešimai“ gali būti skundžiamas Vilniaus apygardos administraciniam teismui.

 

Pirmininkas Rimantas Stanikūnas